Erkrankungen des Appendix

Allgemein

– akute Appendizitis: operationsbedingte intraabdominelle Erkrankung

– chronische App.: sehr selten; Diagnose meist erst nach reseziertem Appendix

Akute Appendizitis     

=Entzündung des Appendix vermiformis (Wurmfortsatz!)

Äthiologie

  • Ursache meist unklar
  • Verschluss des Appendixlumens durch z.B. Kotstein
  • Intestinale Infekte oder Wurmerkrankungen                                     möglich
  • Adhäsionen (Verklebungen)

Symptome

  • Oberbauchschmerzen, die im Verlauf in den rechten Unterbauch ziehen
  • Temperaturdifferenz von über 1°C rektal-axillar

Diagnostik

  • Klinische Diagnose à nach Untersuchung meist uneindeutig
  • Sonographie und CT nur, wenn Unsicherheit besteht
  • Druck- und Lokalschmerz; kontralateraler Schmerz
    • McBurney-Punkt à Druckschmerz in Mitte der Verbindungslinie zw. Nabel und Spina iliaca anterior superior rechts (vordere obere Kante des Darmbeins)
    • Psoas-Zeichen à Schmerzen im rechten Unterbauch bei Beugung des rechten Oberschenkels gegen Widerstand
  • Erschütterung und Klopfen schmerzhaft à Peritonitis
  • Abwehrspannung à „akuter Abdomen“
  • Sono: Abzessbildung, freie Flüssigkeit im Bauchraum
  • Labor: oft Leukozytose
  • Schwangerschaftstest

Differentialdiagnose

  • Je nach Alter und Geschlecht
  • Kinder: Enteritis, Invagination, Malrotation, inkarzerierte Leistenhernie
  • Erwachsene: Divertikulitis, Kolonkarzinom, innere Hernien, M.C., Pankreatitis, Herzinfarkt, Aortenaneurysma, Extrauteringravidität (Bauchhöhlenschwangerschaft)

Komplikationen

  • Früh: Perforation mit Bildung eines Abszesses und lokaler Peritonitis
  • Spät: Verwachsungen à Dünndarmileus (Bridenileus)

Therapie

  • Konservativ: klinische Beobachtung, Nahrungskarenz, Flüssigkeitssubstitution
    • Gelegentlich spontanes Abklingen der Beschwerden
  • Operativ: Appendektomie laperoskopisch; Perioperative Antibiose
    • Bei Peritonitis: ausgedehnte Spülung und Drainage, Fortführung der Antibiose

Chronische Appendizitis

  • Meist als Ausschlussdiagnose
    • Appendektomie aus Verlegenheit
      • Histologisch: Appendizitis ja/nein?

Vernarbungen, lipomatöse Transformation des App.

  • Viele Patienten nach OP beschwerdefrei

Nichtinfektiöse Erkrankungen des Darms

  • Infektiöse Erkrankungen wären
    • Norovirus
    • Salmonellen
    • Rotavirus…

Morbus Crohn

(Enteritis regionalis)

=diskontinuierlich segmental auftretende entzündliche Erkrankung des gesamten GIT, die alle Wandschichten des Darmes einbezieht

à tritt typischerweise im terminalen Ileum auf

                (nur hier wird B12 resorbiert)

– verläuft i.d.R. schubweise

à nach erstem Schub in 30% der Fälle innerhalb des ersten Jahres rezidiv

Ätiologie/Pathologie

  • Unklar
  • Lokal kommt es zur Produktion von Entzündungsmediatoren mit nachfolgender Gewebeschädigung
    • Erosion, Nekrosen, Ulzeration
  • Auslöser: autoimmunologische Faktoren
  • Zusammenwirkung verschiedener Risikofaktoren
    • Barrierestörung à Aktivierung darmeigenen Immunsystems

Befallsmuster

  • Kann in jedem Gereich des Verdauungstraktes auftreten (Lippen auch)

à am häufigsten: terminales Ileum

  • Auch der ausschließliche Befall des Kolon ist möglich
  • Textfeld: Pan-Colitis
à im ganzen Colon
Differenzierung von Colitis ulzerosa histologisch
  • Rektum beim MC ausgespart
    • bei CU immer betroffen

Symptomatik

  • Abdominalschmerzen: häufig im rechten Unterbauch
    •  Differentialdiagnose: Appendizitis
  • Diarrhoe (gelegentlich blutig)
  • Meteorismus
  • Rezidivierend leicht erhöhte Temperatur
  • Tastbare, druckschmerzhafte abdominale Resistenz
  • Vergrößerte abdominale Lymphknoten

Extraintestinale Begleiterkrankungen

  • Ausgelöst durch
    • Mangelerscheinungen, weil schlechtere Resorption der V + Mst
    • Entzündungsmediatoren werden durch Blut im ganzen Körper verteilt
  • Erythema nodosum (Hautrötung)
  • Uveitis + Episkleritis (Auge ist betroffen)
  • Pyoderma gangraenarum (schlecht heilende Wunden)
  • Arthritis
  • Cholangitis (Gallenwege beeinträchtigt)

Diagnostik

  • Koloileoskopie mit Biopsien + histologischen Untersuchungen bestätigen Vorliegen von Läsionen/ Ulzerosa

–> bestätigen Schäden an Schleimhaut

  • In SH typische Pflastersteinrelief
  • Histologisch offenbart sich transmuraler Befall, durch den sich CU abgrenzen lässt
  • Lymphozyten in tieferen SH-Zellen
  • Typische Lymph-Follikel
  • Dünndarmeinlauf + Doppelkontrastuntersuchung des Kolons zeigen typischen Befall
  • Stenosen + Fisteln à meist darüber erkannt

Komplikationen

  • Wachstumsstörungen im Kindesalter
  • Malabsorptionssyndrom
    • Anämien durch B12-Mangel
    • Skelett durch Calcium-Mangel
  • Gewichtsverlust
  • Gallensäureverlustsyndrom
  • Darmstenose, Ileus
  • Fistel (unnatürliche Veränderung zw. Hohlorgan und Haut)
  • Anorektale Abszesse
  • Kolorektales Karzinom
    • Wahrscheinlichkeit bei MC und CU höher

Therapie

  • Supportive (unterstützende) Maßnahmen
    • Eliminationsdiät (Meiden unverträglicher LM)
    • Ballaststofffreie Flüssignahrung im schweren Schub
    • Parentarale (Substitution) im schweren Schub
    • Alimentation bei Malabsorption
  • Medikamentöse Therapie

Bei Kolonbefall:                                               bei Dünndarmbefall:

-Kortikosteroide im schweren Schub     -Kortikosteroide (Prednisolon)

-Salazosulfapyridin                                        – 5-ASA

  (Akut- und Erhaltungsth.)                                         –> NSAR

– therapierefraktär: Meist schlagen nicht an

–> Medis der 2.Wahl: Immunsuppressiva und Antbiotika  à Entzündungsreaktion eingedämmt

  • Chirurgische Therapie
    • Nur bei Komplikationen indiziert
    • Resektion befallener Darmabschnitte bei Ileus oder Perforation
    • Sanierung von Fisteln

MC lässt sich durch chirurgische Therapie nicht heilen!

à mgl. Folge der ch. Th.: Kurzdarmsyndrom

                                                               à Gallensäureverlustsyndrom:

                                                                               Chologene Diarrhöe

                                                                               Malabsorptionssyndrom

                Gallensäuren können im Ileum nicht resorbiert werden

                               à gelangen ins Kolon

                                               à aus osmotischen Gründen binden sie Wasser

                                                               à Diarrhoe

Colitis Ulcerosa

= chronisch entzündliche Darmerkrankung

  • kontinuierlicher Befall des Darms von distal nach proximal
  • oberflächliche Ulzerationen der Schleimhaut

Ätiologie/ Pathologie

  • Ursachen unklar, wie MC

Symptome

  • Blutige, schleimige Durchfälle
  • Krampfartige Abdominalschmerzen
  • Subfiebrile (erhöhte) Temperatur
  • Extraintestinale Manifestation seltener als bei MC

Diagnostik

  • Endoskopisch + bioptisch

à kein transmuraler Befall, Fisteln (nur obere SH-Schicht betroffen!)

  • Chr. Erkr. Histologisch gekennzeichnet durch SH-Atrophie
  • Gelenkbeschwerden können erste Anzeichen sein (noch etwaige Durchfälle)

! im Entzündungsschub: keine Koloskopie

Differentialdiagnostik

  • Kolonkarzinom
  • Divertikulitis
  • Akut
    • Salmonellen
    • Parasiten (auch chronisch)
  • Nicht infektiös
    • MC
    • Medikamente, wie Goldpräparate
    • Bestrahlung

Komplikationen

  • Gewichtsverlust
  • Massive untere gastrointestinale Blutung (Teerstuhl)
  • Wachstumsstörung im Kindesalter
  • Toxisches Megakolon
    • Gefahr: Perforation à Peritonitis à Sepsis
  • Kolonkarzinom (nach7-10 KH-Jahren)

Therapie

  • Diät
  • Medikamente (wie MC)
    • 5-ASA
    • Kortikosteroide (Prednisolon bis zur Remission tgl.)
    • Antibiotika gegen Clostridium
    • Immunsuppressiva (Nutzen umstritten)
  • Operativ:
    • wenn Medis nicht helfen
    • beim Auftreten von Komplikationen
    • subtotale Kolektomie mit Stoma
    • Heilung durch Proktokolektomie
      • Stuhlinkontinenz à Pouchplastik ileonal
  • Wenn entzündlicher Darmteil reseziert: extraintestinale Manifestationen bessern sich

Prognose

  • Patienten mit isolierter Proktosigmoiditis haben eine gute Prognose mit normaler Lebenserwartung
  • Patienten mit Pankolitis: 10-Jahres-Mortalität von bis zu 10%
  • Hohes Malignomrisiko nach über 7 KH-Jahren
  • Nach Proktokolektomie. Gute Prognose mit normaler Lebenserwartung

OP-Indikationen

  • Akut
    • Perforation, schwere Blutung, fulminante Kolitis mit Sepsis, toxisches Megakolon
  • Elektiv
    • Schwere rezidivierende Schübe, Wachstumsretardierung im Kindesalter, kritische Verschlechterung des Allgemein- und Ernährungszustandes , schwere Dysplasie mit erhöhtem Karzinomrisiko

Akute Enteritis

                Sgl: Enteritis; Pl: Enteritiden

Hauptsymptom

  • Diarrhoe, aufgrund der großflächigen Entzündung der Darmschleimhaut

Ätiologie/mögliche Ursachen

  • Toxine: bakterielle Toxine in verdorbenen LM
    • Z.B. Clostridium bottolinum
  • Intoxikation: durch Arsen, Quecksilber oder Pilze
  • Ionisierende Strahlen (Strahlenenteritis) bei Radatio

Diagnostik

  • Klinisch nach Anamnese (P. hat Diarrhoe à Enteritis)
  • Ggf.       Stuhluntersuchungen

Blutbild –> Entzündungszeichen + serologische Erregerdiagnostik

  • Endoskopisch-histologische Untersuchungen nur in Ausnahmefällen

Differentialdiagnose

  • Infektiöse Formen der Enteritis
  • CED
  • Medikamentös bedingte Diarrhoe
    • Antibiotika, Laxanzien, Zytostatika, Colchicin (bei Gicht)
  • Allergische Reaktion (LM)
  • Maldigestion
    • Exokrine Pankreasinsuffizienz, Gallensäureverlustsyndrom, Zustand nach Gastrektomie
  • Malabsorption
    • Disaccharidasemangel, LI, Zöliakie
  • Tumore
  • Hormonstörungen, wie Hyperthyreose

Therapie

  • Selbstheilungstendenz
  • Wasser- und Elektrolytsubstitution
  • Absorbenzien (Kohle) à ABER umstritten
  • Loperamid,… hemmen Peristaltik à ABER auch fragwürdig
  • Spasmolytika à krampflösend

Sonstige Erkrankungen des Darms

  • Mesenterialinfakt
    • Blutversorgung des Darms gestört à Nekrose à OP
  • Paralytischer und mechanischer Ileus

=vollständige Unterbrechung der Darmpassage

  • Invagination
    • Ein Darmteil schiebt sich in einen anderen Darmteil
  • Volvolus
    • Drehung der Darmschlinge um Mesenterialstiel à Ileus
    • V.a. bei Neugeborenen + im Säuglingsalter durch angeborene Fehlbildung, Schulkindern
    • Symptomatik/ Diagnostik
      • Galliges Erbrechen
      • Rektal Blut am Finger
      • Geblähte, druckschmerzhafte klingende Dramgeräusche oder Totenstille
      • Sofortige OP!
      • Rezidive mgl.

Divertikulose

= symptomlose Bildung von Divertikeln im Kolon

  • i.d.R. nicht die Folge von Divertikeln, sondern als Folge eines gleichzeitig bestehenden spastischen Darms
  • Divertikel zu 80% beschwerdefrei
  • Ätiologie
    • Wahrscheinlichkeit des Auftretens steigt mit dem Alter
      • Zunehmende Bindegewebsschwäche
  • Hoher Darminnendruck durch ballaststoffarme Kost „unterstützend“
  • Blutungen als einziges Symptom
  • Häufiger Zufallsbefund bei Koloskopie
  • Am besten erkennbar im Röntgenkontrasteinlauf
  • Therapie
    • Vorbeugung durch die Behandlung von habitueller Obstipation
      • Ballaststoffe und ausreichend Flüssigkeit dehnen Darm à Druck auf diesen verringert sich
  • Wenn doch Beschwerden                                          Divertikelkrankheit
    • Bauchkrämpfe
    • Blähungen
    • Stuhlunregelmäßigkeiten
    • Völlegefühl
    • Wechselnde Lokalisation und Intensität mit beschwerdefreien Intervallen
  • Befunde
    • Geblähter Bauch
    • Tastbare „Walze“ im Unterbauch
    • Druckschmerzhafter Darm
    • Unauffällige Darmwerte

Divertikulitis

  • Risikofaktoren
    • Mangelnde körperliche Aktivität
    • Übergewicht
    • Regelmäßige Einnahme best. Medis
  • Symptome
    • Spontanschmerz im linken Unterbauch
    • Bauchkrämpfe
    • Stuhlunregelmäßigkeiten
    • Fieber
    • Erbrechen
    • Verschlechterung AZ
    • Tastbare „Walze“ im Unterbauch
    • Druckschmerz
    • Abwehrspannung bei Bauchfellentzündung
    • Geblähter Bauch
    • Anstieg weiße Blutkörperchen
    • Erhöhtes Blutsenkungsgewicht + erhöhter CRP-Wert
  • Komplikation
    • Abszessbildung
    • Fistelbildung à Differentialdiagnose Morbus Crohn
    • Narbenbildung durch wiederholte Entzündung à Verengung Darm (Stenose)
      • Bei Verengung Stuhlpassage à Schmerzen
      • Bei vollständigem Verschluss à sofrtige OP
  • Perforation
    • Bauchfellentzündung möglich, wenn Entleerung des Darminhaltes in freie Bauchhöhle durch geplatzten Divertikel
    • Sonst Bauchschmerzen oder unbemerkt
  • Diagnostik
    • Meist Zufallsbefund
    • Röntgenuntersuchung bei Fisteln, bei Blutung nicht hilfreich
    • Koloskopie
      • Aber hohes Verletzungsrisiko im akuten Stadium
  • Am wenigsten riskant ist CT
  • Röntgenkontrastdarstellung auch nur mit viel Vorsicht
  • Therapie
    • Abhängig von Schwere und Komplikationen
    • Wenn leicht:      ballaststoffarme Kost + Antibiotikum
    • Wenn schwer: stationäre konservative Behandlung mit Nahrungskarenz, parenteraler Ernährung + Flüssigkeitssubstitution; auch Kühlung und intravenöse Antibiotika
    • Wenn massive Komplikationen: sofort operative Versorgung
    • Langfristig rezidivierende Divertikulitis, Fistelbildung + Stenose à operative Sanierung
  • Differentialdiagnose
    • Kolonkarzinom

Reizdarmsyndrom