Chronische Niereninsuffizienz – Ernährung von Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz

Anatomie

  • 2 bohnenförmige Nieren, faustgroß
  • Unterhalb des Zwerchfells links und rechts neben der Wirbelsäule

Aufgaben der Nieren und Folgen bei voranschreitender Insuffizienz

Ausscheidungsfunktion und Entgiftungsfunktion:

  • Kreatinin, Harnstoff und Harnsäure können bei geringer Filtration nicht mehr vollständig ausgeschieden werden und reichern sich daher im Blut an à Azidose

Flüssigkeitshaushalt:

  • Regulation bei zunehmender Insuffizienz nicht mehr möglich
  •  Flüssigkeitsretention (Flüssigkeit wird im Körper zurückgehalten)

Regelt den Elektrolythaushalt:

  •  Phosphat-, Kalium-, Calcium- und Natriumausscheidung ist gestört
  • hat Auswirkungen auf Herz-Kreislauf-System

Hormonbildung:

Auswirkungen auf

  • Renin: Blutdruck, Blutvolumen = nimmt Einfluss auf Blutdruck

Krankheitsbild

  • fortschreitender Untergang der Nephronen (Nierenkörperchen)à irreversibler Funktionsverlust
  • Herabsetzen der exkretorischen und endokrinen Leistung der Niere

Ursachen

  • Diabetische Nephropathie         
  • Hypertonie (Bluthochdruck)                                     
  • Nephrosklerose (Schrumpfniere)                           
  • Glomerulonephritis, Pyelonephrites (Nierenbeckenentzündung)
  • Interstitiell Nephritis (Entzündung der Nierenkanälchen und des umliegenden Gewebes)
  • Anomalien der Niere (Zystenniere)
  • Arteriosklerotische Schrumpfniere durch gestörten Fettstoffwechsel
  • Abflussbehinderungen
  • Unbekannte Genesen
  • Schmerzmittelmissbrauch
  • Angeborene Nephropathien

Ziel der Ernährungstherapie

  • Vermeidung einer Mangelernährung
  • vermeiden von Elektrolytstörungen, die lebensgefährliche Rhythmusstörungen und vorzeitige Verkalkung der Gefäße verursachen können
  • Gewichtserhalt bzw. Gewichtszunahme
  • Verbesserung und Erhalt der Lebensqualität

Einteilung nach der eGFR glomeruläre filtrationsrate à Die glomeruläre Filtrationsrate (kurz GFR) ist diejenige Menge an flüssigen Blutbestandteilen, die pro Zeit in den Nierenkörperchen aller vorhandenen Nieren gefiltert wird. 

StadiumeGFR ml/min/1,73 m²Stadium der SchädigungSymptome
1> 90Nierenerkrankung mit normaler GFRKeine, aber der Phosphat Spiegel ist erhöht
260-89Nierenkranken mit milder FunktionseinschränkungUncharakteristische Symptome
3 a & bAufteilung in Stadien: 45 – 59 a und 30 – 44 bMittelgradige Niereninsuffizienz mit FunktionseinschränkungenAppetitverlust, Gewichtsabnahme, Anämie, erste Störungen im Wasser– und Elektrolythaushalt, Proteinresektion [0,6g – 0,8g / kg KG/d] erforderlich[1] EW Katabolismus relativ schnell möglich, da gesteigerte Energiestoffwechsel bei gleichzeitig oft negativer Energiebilanz
415 – 29Hochgradige Niereninsuffizienz mit großer FunktionseinschränkungDeutlich erhöhte Laborparameter, Störungen im Wasser- und Elektrolythaushalt, Nierenersatztherapie erforderlich
5<15Terminale NiereninsuffizienzUrämiesymptome, Übergang zum Coma uraemicum, Tod ohne Nierenersatzverfahren nicht mehr beherrschbar

Die Einteilung ist nur ein Leitfaden, in der Realität wird immer individuelle nach dem Patienten Zustand beurteilt

Ernährung

Stadium 
1 & 2Vollwertige Ernährung nach der DGEBedarfsgerechte EnergiezufuhrEW: nicht mehr als 1&2) 0,8 – max. 1,0g/kg KG/dGemäßigte Kochsalzzufuhr [5-6g/d]  Achten auf Na und Flüssigkeitszufuhr
3 a & b bis 4 (Übergang nahtlos)EW: reduzieren 3b & 4): 0,6 – max. 3a): 0,8g/kg KG/dEnergiereiche Kost, Fett oder KHFlüssigkeits- und Elektrolytzufuhr nach der individuellen SymptomatikOsteoporose Gefahr bestehtCa. 1.000 mg – max. 2.000 mg [2], Fett 40%KH: 52%EW:8%Flüssigkeit individuell ca.1.5LNa. 1.800 – 2.500 mg/ 78 – 100 mmolKochsalz 5g/dKa in der Regel: Stadium 1 – 4 keine Einschränkungen [3]Phosphat ab 3b – 5 10 mg – 15 mg Kg/KG/d [4]  Eine Gewichtsabnahme ist unbedingt zu vermeiden!Bei einer Polyurie kann sich eine Salzverlustniere bilden àevt. KochsalzzugabeKein KochersatzmittelNa, Ka, Ph und Flüssigkeit nach Ärztlicher VerordnungCa. definiert 2  
4 prädialytische PhaseKonservative Ernährungstherapie, siehe 3a bis 3b, EW: Reduktion 0,8 auf max. 0,6g/kg KG/d; Energiereiche Kost mit 30-40 kcal/ kg KG/dWird einen Dialyse eingeleitet gelten die diätischen Maßnahmen der entsprechenden Dialysetherapie, siehe Stadium 5Phosphatspiegel kann schon erhöht sein, jedoch i.d.R. noch kein Einsatz von PhosphatbindernWenn erhöhter Kaliumspiegel, siehe Dialyse Kalium  Ovo-Lacto-veg[5]. Kost mit geringem -Wurst, -Fleisch, -Fischanteil.Getreide/ Kartoffel + Ei, dazu Milch oder Käse Gemisch.Gemüseaufläufebesonders günstig Oliven -und Sonnenblumenöl  
5HämodialysePeritonealdialyse CAPD
 Ein BMI von min. 23 sollte erhalten bleibenEin höherer BMI von 28-30 Kg/m² wirkt sich günstig aus, da die Patienten im Laufe der Dialyse an Gewicht verlierenEine Proteinreiche, bis zu 50-60% biologisch 1,2 – 1,5g/kg/KG hochwertige Ernährung ist bei einer Hämo -und Peritonealdialyse zwingend notwendig!Erst ab einem BMI >30 ist eine Gewichtsreduktion erwägenswert.  Bei EW-Trägern auf Phosphat, Kalium, Calcium Menge achten.ACHTUNG: über das Dialysat werden große Mengen Proteinausgeschieden:Hämodia: pro Dia.8-10gCAPD 10-15gAusgleich über AS-Mischungen  
   
Protein15 – 20%: 1,2- 1,5 g/kg KG/d1,2 – 1,4 g/kg KG/d, bei Peritonitis: 1,5 g/kg KG/d
Energie30 – 35 kcal /kg KG/d [< 60Jahre], 30-35 kcal /kg KG/d [> 60 Jahre]30-35 kcal /kg KG/d unter der Berücksichtigung des Energiehaushaltes im Dialysat: 100 – 200g Glucose = 400 – 800 kcal
FettCa. 35-40%Oliven,-Sonnenblumenöl, Butter
KH40 – 50%Viele BS
PhosphatIdeal: 800 – 1.000 mg/d, max. 1.200 – 1.400 mg/d 10 – 15 mg/ Kg KG 
Na5 – 6 NaCl/d, selten: 3g NaCl/d; beachten: bei Salzverlustniere Salzzulage erforderlichi.d.R. keine Begrenzung, 5 – 6g NaCl/d
Kalium[6]Kaliumarme Kost: max. 2.000 – 2.500 mg/d Streng: 1.500 – 2.000 mg/d>2.000 mg/d meist nicht begrenzt
CalciumNicht mehr als 2.000 mg/d, beachte: calciumhaltige PhosphathemmerNicht mehr als 2.000 mg/ d
Flüssigkeit500 – 800 ml + Restdiurese [Restausscheidung] soweit vorhanden, auch LM beinhalten Flüssigkeit, d.h. berechnungspflichtig Bei Anurie ausschließlich 500 – 800 ml/ d800 ml + Restdiurese soweit vorhanden
VitamineBedarfsdeckend, besonders, wasserlösliche Vitamine [Medikamentöse Substitution ist erforderlich]Bedarfsdeckend
Kostformbezogene NahrungsmittelauswahlVollkost, LVK,Bei diabetischer Stoffwechsellage oder weiteren Erkrankungen, die einer diätetischen Therapie bedürfen, ist dies mit den Prinzipien der Dialysetherapie zu verbinden.   

Dialysephase:

Referenzwerte Phosphat

  • Zielwert für Dialysepatienten: bis 1,78 mmol/l
  • Langzeitfolgen von zu hohem Phosphatgehalt im Blut:
  • Knochen um- und Abbau
  • Einlagerungen von Phosphat in Organen und Arterien
  • In Lebensmitteln heißt es Phosphor, in verarbeiteten Lebensmittel zugesetztes heißt es Phosphat

Referenzwerte Kalium

  • Zielwert: < 6 mmol/l
  • Langzeitfolgen von hohem Kaliumgehalt im Blut:
  • Muskelzucken, Lähmungen, Herzrhythmusstörungen, schlimmes Hautjucken

Prinzipien

  • Energiereich
  • Eiweißreich (1,2 – 1,5g Eiweiß/kg/Körpergewicht pro Tag)
  • Kaliumarm
  • Individuell (nach Absprache mit dem Arzt)
  • Mäßig kaliumarm: 2000-2700mg/d
  • Phosphorarm
  • 10-15mg/kg Körpergewicht pro Tag (je nachdem ob mit oder ohne Phosphatbinder)
  • Natriumdefiniert
  • max. 5g Kochsalz (2g Natrium pro Tag)
  • Begünstigt Hypertonie
  • Wassereinlagerungen
  • Cholesterinarm
  • Herz-Kreislauf-Störungen vermeiden
  • Calcium reich
  • 1000mg – max 2000mg Ca/d
  • Calciumhaltige Phosphatbinder berücksichtigen
  • Flüssigkeit nach Restdiurese
  • Restdiurese + 500 – 800ml/Tag (nach Absprache mit dem Arzt)
  • Wassergehalt von Obst und Gemüse auf Trinkmenge anrechnen
  • Substitution: wasserlösliche Vitamine, Eisen und Calcium (nach Absprache mit dem Arzt)
  • durch Dialyse ausgeschwemmt
  • Alkohol und Nikotin meiden
  • Abwechslungsreich

Lebensmittelauswahl

  • Auswahl von Lebensmitteln mit günstigem Phosphor-Eiweiß-Quotienten

Gemüsesorten nach Kaliumgehalt

< 200-300mg Kalium/100g Gemüse  300-400mg Kalium/100g Gemüse400-600mg Kalium/100g Gemüse
Aubergine, Tiefkühl-Blumenkohl, Bohnen, Brokkoli, Chicoree, Chinakohl, Eisbergsalat, Erbsen in Dosen, Lauchzwiebel, Gurke, Steckrübe, Kopfsalat; Okra, Paprika, Porree, Radicchio, Radieschen, Rhabarber, Rotkohl, Sauerampfer, Sauerkraut, Spargel, Tomate, weiße Rübe, Weißkohl, Wirsing, Zucchini, ZwiebelArtischocke, Staudensellerie, Blumenkohl, Brennnessel, Endivie, Erbsen grün+ ZK, Fenchel, Knollensellerie, Kohlrabi, Kürbis, Mangold, Möhre, Petersilienwurzel, Portulak, Rucola, Schwarzwurzel, ZuckermaisBambussprossen, Feldsalat, Gartenkresse, Grünkohl, Ingwer, Kartoffel, Knoblauch, Löwenzahn, Meerrettich, Pastinake, Rettich, Rote Bete, Rosenkohl, Spinat, Süßkartoffel, Tomatenmark, Topinambur, Wegerich,
  • Konservengemüse günstiger da Kalium schon gut herausgeschwemmt wurde aber sehr salzreich
  • Rosenkohl entblättern, dann garen -> kaliumärmer
  • Gegartes Gemüse kaliumärmer als rohes Gemüse

Obstsorten nach Kaliumgehalt

< 300mg K/100g Obst  300-400mg K/100g> 400mg K/100g
Acerola Ananas Apfel, Birne Zitrusfrüchte Feige Granatapfel Guave Litschi Mango, Papaya Melone außer Honigmelone Weintrauben Mirabellen Nektarine, Pfirsich, Aprikose Quitte Kaki, Sternfrucht Oliven Beerenobst, v.a. Heidelbeere und Sauerkirsche Dose  Banane Honigmelone Kiwi Zwetschge HolunderbeereAvocado Tamarind, Tamarillo, Trockenobst

Getreide nach Kaliumgehalt

  • Helle Mehle besser geeignet da hier der Ausmahlungsgrad höher ist
  • Vollkornbrot  auch mal in Ordnung, aber nicht ausschließlich! Da viel Salz, Eiweiß und damit Phosphor und Kalium enthalten ist.
< 400mg/ 100g LM> 400mg/ 100g LM
Stärkemehle, Buchweizengrütze, Graupen, Roggenmehl, Weizenmehl, Reis, Hirse, MaisgrießAmaranth, Quinoa, Haferflocken, Buchweizen

Allgemeine Hinweise um Kalium und Phosphor zu sparen

  • Tee besser als Kaffee
  • Vollkornbrot, wenn dann auf Sauerteigbasis à

geringerer Phytinsäuregehalt  = weniger Kalium

  • Weiße Schokolade oder Fruchtschokolade in kleinen Mengen
  • Schmelzkäse meiden da hier viel zugesetztes Phosphat enthalten ist

Schmelzkäse mit Citrat (E331) besser (im Reformhaus erhältlich)

  • Schlagsahne besser als Kondensmilch (enthält zugesetztes Phosphat)
  • stark verarbeitete Lebensmittel meiden
  • Konservierungsmittel und zugesetzte Farbstoffe in Lebensmitteln meiden
  • folgende E -Nummern meiden:

E 332, 338, 339, 340, 341, 343, 450 a, b, c

Gartechniken

  • Auslaugverluste für die Kaliumreduktion nutzen!
  • Garen in reichlich Wasser -> so kann Kalium in Lebensmittel um 50-70% reduziert werden
  • Gartechniken mit vielen Röstprodukten und Auslaugverlusten nutzen
Geeignetungeeignet
KochenBraten , Kurzbraten, Frittieren mit viel Röstprodukten à AuslaugverlusteDämpfendünstenMikrowelle, Schnellkochtopf, Bratschlauch, Folie  

Koch- und Küchentechnik

Kochsalzreduktion

  • Salz kann durch den Einsatz von frischen Kräuter und Gewürzen ausgeglichen werden.
  • Vorsicht bei Gewürzmischungen! Hier ist oft viel Salz enthalten.
  • Süß-Sauer abschmecken rundet die Speisen geschmacklich ab ohne den Einsatz von Salz.
  • Röstprodukte geben einen guten Geschmack.
  • Marinieren von Lebensmitteln, wie z.B. Fisch und Fleisch gibt einen guten Geschmack.
  • Soßen können mit dem Soßenlebkuchen gebunden und abgeschmeckt werden, so ist kein zusätzliches Salz nötig.
  • Keinen Kochsalzersatz verwenden da hier viel Kalium enthalten ist!

Kaliumreduktion

Kartoffeln

  • Kartoffeln dick schälen
  • Kartoffeln klein schneiden, damit eine größere Oberfläche da ist voraus das Kalium gelöst werden kann.
  • Kartoffeln in reichlich Wasser legen, evtl. Wasser austauschen (am besten über Nacht) um noch mehr Kalium zu lösen.
  • Kartoffeln in reichlich Wasser kochen, Kochwasser nach 8 min. wechseln.

Dann sollten allerdings reichlich Fett und Gewürze eingesetzt werden, da der Eigengeschmack verloren geht.

  • Pommes können blanchiert und 2 Mal frittiert werden.

Obst und Gemüse

  • Kaliumarme Sorten bevorzugen (siehe oben)
  • Bei Kompott verwendet man nur die Früchte, Flüssigkeit wird verworfen. Ist jedoch Flüssigkeit für die Zubereitung erforderlich kann man frisches Wasser mit Gewürzen (z.B. Nelke, Zimt, Kardamom aufsetzen und verwenden).
  • Früchte und Gemüse immer gut abspülen.
  • Sirup zum süßen oder abschmecken ist gut einsetzbar.
  • Kompottfrüchte anstelle von frischem Obst verwenden da hier das Kalium in der Flüssigkeit gelöst ist.
  • Bei tiefkühl- Obst + Gemüse das Auftauwasser nicht verwenden da hier wieder das Kalium gelöst ist.
  • Ansonsten können bei der Gemüse und Obst Zubereitung die Tipps von der Kartoffelzubereitung verwendet werden.

Kaliumpunkte

  • 1 Kaliumpunkt = 75 mg Kalium

Phosphorreduktion

  • Statt Milch, besser Sahne-Wasser-Gemisch.
  • Phosphatarmer Milchersatz ist ein Gemisch aus Renapro mit Renamil, dieser ist in der Apotheke erhältlich.
  • Kein Tomatenmark verwenden, da dieses stark konzentriert ist.

Gebäckzubereitung

  • Keine Verwendung von Backpulver, Hirschhornsalz (enthält viel Natrium und Phosphat), Pottasche (viel Kalium)
  • Besser: Weinsteinbackpulver, Brausepulver 1 Päckchen Brausepulver statt 2 Päckchen Backpulver), Essig/ Zitronensaft und Natron (5g Natron und 5EL Säure)
  • Eigelb reduzieren
  • Vorsicht bei Lecithin haltigen Stärkungsmittel (z.B. in Kräuterschnaps)
  • Vorsicht bei einigen Schüssler Salzen (teilweise Phosphor und Kalium enthalten)
  • Phosphatpunkte

50 mg = 1 Punkt

  • Phosphatbinder
  • Einnahme nach Absprache mit dem Arzt
  • Einnahme von Phosphatbindern zum phosphathaltigen Essen
  • Kein Einsatz von Alufolie
    • In Verbindung mit säurehaltigen Lebensmitteln geht Alu in den Körper über und lagert sich unter der Haut ab

Allgemeine Tipps zur Kost

  • Nicht zu salzig, scharf und süß abschmecken à steigert den Durst
  • Saucen, Suppen und Eintöpfe sind ungeeignet da diese viel Flüssigkeit enthalten.
  • Sauce sollten nicht mit Gemüse gebunden werden, lieber Stärkemehle zur Energieanreicherung nutzen
  • Anstelle von Rohkosten lieber gegarte Salate ohne Sud essen, da weniger Kalium enthalten ist.
  • Beim Braten und Schmoren als Zugussflüssigkeit Wasser anstelle von Gemüse- oder Fleischbrühe → viel Salz, Kalium und evtl. Phosphat enthalten.
  • Anstelle von Sauce ist Kräuterbutter gut möglich.

Eiweiß

  • Eiweißanreicherung mit Eiereiweiß oder Renapro
  • zu Hackfleischgereichten
  • zu Gebäck
  • zu Kartoffelgerichten
  • zu Eierspeisen
  • zu Quarkspeisen und Flammeris

Aufwertungsmöglichkeiten: Energie

Durch:

  • Öle→ Rapsöl, Nussöle, Butter, Sahne
  • Maltodextrin
  • Trinknahrung
  • Sahne
  • Butter

Tipps gegen den Durst

  • Nippgetränke (warmer Tee oder Kaffee)
  • Speisen nicht zu süß und salzig abschmecken
  • Mund ausspülen
  • Kleine Gefäße verwenden
  • Pfefferminz
  • Saure Drops, Kaugummi kauen

Mangelernährung

Eine Mangelernährung sollte vermieden werden.

Darum ist eine ausreichende und ausgewogene Ernährung notwendig.

  • Max. Gewichtszunahme zwischen 2 Dialysen: 1kg = Wassereinlagerungen
  • sonst Überlastung des Her-Kreislauf-Systems
  • Wasser kann sich in der Lunge ansammeln
  • Überprüfung durch regelmäßiges Screening.

[1] Je nach Behandelnden Arzt unterschiedlich bewertet.

[2] Inkl. Ca aus Phosphatbindern

[3] Mäßig Ka.2.000 – 2.700 mg; Streng kaliumarm 1.500 – 2.000 mg

[4] Maximal 1.000 – 1.200 mg

[5] Ei, Milch und MiPro, Obst und Gemüse, Getreide, Hülsenfrüchte, Kartoffeln und deren Produkte, Pilze

[6] Gefahr bei zu hoher Kaliummenge: Herz-Rhythmusstörungen, gestörter Kalium-Natrium-Haushalt