Chronische Niereninsuffizienz - Ernährung von Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz

Inhaltsverzeichnis

Anatomie

2 bohnenförmige Nieren, faustgroß
Unterhalb des Zwerchfells links und rechts neben der Wirbelsäule

Aufgaben der Nieren und Folgen bei voranschreitender Insuffizienz

Ausscheidungsfunktion und Entgiftungsfunktion:

Kreatinin, Harnstoff und Harnsäure können bei geringer Filtration nicht mehr vollständig ausgeschieden werden und reichern sich daher im Blut an –> Azidose

Flüssigkeitshaushalt:

Regulation bei zunehmender Insuffizienz nicht mehr möglich
Flüssigkeitsretention (Flüssigkeit wird im Körper zurückgehalten)

Regelt den Elektrolythaushalt:

Phosphat-, Kalium-, Calcium- und Natriumausscheidung ist gestört
hat Auswirkungen auf Herz-Kreislauf-System

Hormonbildung:

Auswirkungen auf

Renin: Blutdruck, Blutvolumen = nimmt Einfluss auf Blutdruck
Erythropoetin ist ein Glykoprotein-Hormon

Krankheitsbilder

Nierensteine

Gesunde Ernährung nach DACH
Ausreichend Trinken 2,5 – 3L/d
- Circadianes Trinken
Harnverdünnung (Harndilution)
Bewegung
Normalgewicht
- Metabolisches Syndrom begünstigt Harnausscheidung

Getränkeauswahl

Harnsäuren	harnneutral	harnalkalisierend
	keinen Einfluss auf pH-Wert	Bei rezidivierenden Calciumoxalat- und Harnsäuresteinen
	Leitungswasser
Sulfatreiche Mineralwasser	Ca.-arme Mineralwasser (<150 mg/l)	Ca.-reiches Mineralwasser (>150 mg/l)
Hydrogencarbobatarmes Wasser	Hydrogencarbonatarmes Wasser (<350 mg/l)	Hydrogencarbonatreiches Wasser (>1500 mg/l)
	Früchte, Kräuter, Blasen, Nierentee
Preiselbeersaft	Fruchtsaft (Apfel, Traube) als Schorle	Zitrussäfte

Getränkeauswahl nach Geeignet und ungeeignet

Ungeeignet	Geeignet
Alkohol	Wasser
Zuckerhaltige Erfrischungsgetränke Cola etc.
Kaffee
Grüner/schwarzer Tee

Calciumoxalatsteine

Oxalreiche LM meiden
Hydrogencarbonat-reiches Wasser –> Harnvolumen Steigern, Citratausscheidungen steigern – Citrat ist Inhibitor für Calciumsteine
Evtl. Substitution von Calcium und Magnesium

Calciumphosphatsteine

Ernährung spiel untergeordnete Rolle
Ernährung nach DACH
Calcium mg/d
Bevorzugung Harnneutraler Getränke

Harnsäuresteine

10% aller Steine
Chemolitholyse möglich
Steigerung Trinkmenge
Bevorzugung pflanzlich Proteinquellen
- Einschränkungen der Purine

Struvitssteine

Infektsteine (Urease-bildende Keime)
Antibiotische Therapie Harnwegsinfekt
Anheben des Urin-pH Wertes
- Preiselbeersaft
- Hydrogencarbonatarmes Wasser

Cystinsteine

Autosomale-rezessiv vererbte Erkrankung
- Abbau Cystin gestört
- Lebenslange Therapie
- Ca. bei 1% der Pat.
Steigerung Trinkmenge (Harnvolumen min. 3,5L)
Alkalisierung des Harns
Pflanzliche Proteine bevorzugen

Glomerulonephritis

Ernährungstherapie

Abhängig von Nierenfunktion und Proteinausscheidung
Ernährung nach den Regeln der DGE
proteinmodefiziert
Cortisonabgabe –> Störung des KH- und Fettstoffwechsels möglich
Fettmodefiziert
Ballaststoffreich
Na-reduziert < 6g Kochsalz
Flüssigkeit nach ärztlicher Verordnung
kein Alk. und Nik.

Nephrotisches Syndrom

fortschreitender Untergang der Nephronen (Nierenkörperchen) –> irreversibler Funktionsverlust
Herabsetzen der exkretorischen und endokrinen Leistung der Niere

Ursachen

Diabetische Nephropathie
Hypertonie (Bluthochdruck)
Nephrosklerose (Schrumpfniere)
Glomerulonephritis, Pyelonephrites (Nierenbeckenentzündung)
Interstitiell Nephritis (Entzündung der Nierenkanälchen und des umliegenden Gewebes)
Anomalien der Niere (Zystenniere)
Arteriosklerotische Schrumpfniere durch gestörten Fettstoffwechsel
Abflussbehinderungen
Unbekannte Genesen
Schmerzmittelmissbrauch
Angeborene Nephropathien

Ziel der Ernährungstherapie

Vollwertig
energiedefiniert
fettmodifiziert
Kochsalz 5-6g
EW 0,8 – 1
Ballaststoffreich
Flüssigkeit nach ärztlicher Empfehlung
Ohne Alk. und Nik.

Niereninsuffiziens

Vermeidung einer Mangelernährung
vermeiden von Elektrolytstörungen, die lebensgefährliche Rhythmusstörungen und vorzeitige Verkalkung der Gefäße verursachen können
Gewichtserhalt bzw. Gewichtszunahme
Verbesserung und Erhalt der Lebensqualität

Einteilung nach der eGFR glomeruläre filtrationsrate –> Die glomeruläre Filtrationsrate (kurz GFR) ist diejenige Menge an flüssigen Blutbestandteilen, die pro Zeit in den Nierenkörperchen aller vorhandenen Nieren gefiltert wird.

Stadium	eGFR ml/min/1,73 m²	Stadium der Schädigung	Symptome
1	> 90	Nierenerkrankung mit normaler GFR	Keine, aber der Phosphat Spiegel ist erhöht
2	60-89	Nierenkranken mit milder Funktionseinschränkung	Uncharakteristische Symptome
3 a & b	Aufteilung in Stadien: 45 – 59 a und 30 – 44 b	Mittelgradige Niereninsuffizienz mit Funktionseinschränkungen	Appetitverlust, Gewichtsabnahme, Anämie, erste Störungen im Wasser– und Elektrolythaushalt, Proteinresektion [0,6g – 0,8g / kg KG/d] erforderlich[1] EW Katabolismus relativ schnell möglich, da gesteigerte Energiestoffwechsel bei gleichzeitig oft negativer Energiebilanz
4	15 – 29	Hochgradige Niereninsuffizienz mit großer Funktionseinschränkung	Deutlich erhöhte Laborparameter, Störungen im Wasser- und Elektrolythaushalt, Nierenersatztherapie erforderlich
5	<15	Terminale Niereninsuffizienz	Urämiesymptome, Übergang zum Coma uraemicum, Tod ohne Nierenersatzverfahren nicht mehr beherrschbar

Die Einteilung ist nur ein Leitfaden, in der Realität wird immer individuelle nach dem Patienten Zustand beurteilt

Ernährung

Stadium
1 & 2	Vollwertige Ernährung nach der DGE Bedarfsgerechte Energiezufuhr EW: nicht mehr als 1&2) 0,8 – max. 1,0g/kg KG/d Gemäßigte Kochsalzzufuhr [5-6g/d]	Achten auf Na und Flüssigkeitszufuhr
3 a & b bis 4 (Über. nahtlos)	EW: reduzieren 3b & 4): 0,6 – max. 3a): 0,8g/kg KG/d Energiereiche Kost, Fett oder KH Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr nach der individuellen Symptomatik Osteoporose Gefahr besteht Ca. 1.000 mg – max. 2.000 mg ^[2]; Fett 35 – 40%; KH: 52% EW:8,4% – 11%; Flüssigkeit keine Einschränkung; Na. 1.800 – 2.500 mg/ 78 – 100 mmol; Kochsalz 6g/d; Kalium keine Einschränkungen	Eine Gewichtsabnahme ist unbedingt zu vermeiden! Bei einer Polyurie kann sich eine Salzverlustniere bilden –> evt. Kochsalzzugabe Kein Kochersatzmittel Na, Ka, Ph und Flüssigkeit nach Ärztlicher Verordnung Ca. definiert ² Hypertonie, Rasche Ermüdung, Appetitlosigkeit, Ödeme
4 prädialytische Phase	Konservative Vollkost! Siehe 3a bis 3b, EW: Reduktion 0,8 auf max. 0,6g/kg KG/d; Energiereiche Kost mit 30-40 kcal/ kg KG/d Wird einen Dialyse eingeleitet gelten die diätischen Maßnahmen der entsprechenden Dialysetherapie, siehe Stadium 5Phosphatspiegel kann schon erhöht sein, jedoch i.d.R. noch kein Einsatz von Phosphatbindern Wenn erhöhter Kaliumspiegel, siehe Dialyse Kalium	Ovo-Lacto-veg. Kost mit geringem -Wurst, -Fleisch, -Fischanteil. Getreide/ Kartoffel + Ei, dazu Milch oder Käse Gemisch. Gemüseaufläufe besonders günstig Oliven -und Sonnenblumenöl
5	Hämodialyse	Peritonealdialyse CAPD
	Ein BMI von min. 23 sollte erhalten bleibenEin höherer BMI von 28-30 Kg/m² wirkt sich günstig aus, da die Patienten im Laufe der Dialyse an Gewicht verlierenEine Proteinreiche, bis zu 50-60% biologisch 1,2 – 1,5g/kg/KG hochwertige Ernährung ist bei einer Hämo -und Peritonealdialyse zwingend notwendig!	Erst ab einem BMI >30 ist eine Gewichtsreduktion erwägenswert. Bei EW-Trägern auf Phosphat, Kalium, Calcium Menge achten.ACHTUNG: über das Dialysat werden große Mengen Proteinausgeschieden:Hämodia: pro Dia.8-10gCAPD 10-15gAusgleich über AS-Mischungen

Protein	15 – 20%: 1,2- 1,5 g/kg KG/d	1,2 – 1,4 g/kg KG/d, bei Peritonitis: 1,5 g/kg KG/d
Energie	30 – 35 kcal /kg KG/d [< 60Jahre], 30-35 kcal /kg KG/d [> 60 Jahre]	30-35 kcal /kg KG/d unter der Berücksichtigung des Energiehaushaltes im Dialysat: 100 – 200g Glucose = 400 – 800 kcal
Fett	Ca. 35-40%	Oliven,-Sonnenblumenöl, Butter
KH	40 – 50%	Viele BS
Phosphat	Ideal: 800 – 1.000 mg/d, max. 1.200 – 1.400 mg/d 10 – 15 mg/ Kg KG
Na	5 – 6 NaCl/d, selten: 3g NaCl/d; beachten: bei Salzverlustniere Salzzulage erforderlich	i.d.R. keine Begrenzung, 5 – 6g NaCl/d
Kalium	^[6]Kaliumarme Kost: max. 2.000 – 2.500 mg/d Streng: 1.500 – 2.000 mg/d	>2.000 mg/d meist nicht begrenzt
Calcium	Nicht mehr als 2.000 mg/d, beachte: calciumhaltige Phosphathemmer	Nicht mehr als 2.000 mg/ d
Flüssigkeit	500 – 800 ml + Restdiurese [Restausscheidung] soweit vorhanden, auch LM beinhalten Flüssigkeit, d.h. berechnungspflichtig Bei Anurie ausschließlich 500 – 800 ml/ d	800 ml + Restdiurese soweit vorhanden
Vitamine	Bedarfsdeckend, besonders, wasserlösliche Vitamine [Medikamentöse Substitution ist erforderlich]	Bedarfsdeckend
Kostformbezogene Nahrungsmittelauswahl	Vollkost, LVK,Bei diabetischer Stoffwechsellage oder weiteren Erkrankungen, die einer diätetischen Therapie bedürfen, ist dies mit den Prinzipien der Dialysetherapie zu verbinden.

Dialysephase:

Referenzwerte Phosphat

Zielwert für Dialysepatienten: bis 1,78 mmol/l
Langzeitfolgen von zu hohem Phosphatgehalt im Blut:
Knochen um- und Abbau
Einlagerungen von Phosphat in Organen und Arterien
In Lebensmitteln heißt es Phosphor, in verarbeiteten Lebensmittel zugesetztes heißt es Phosphat

Referenzwerte Kalium

Zielwert: < 6 mmol/l
Langzeitfolgen von hohem Kaliumgehalt im Blut:
Muskelzucken, Lähmungen, Herzrhythmusstörungen, schlimmes Hautjucken

Prinzipien

Energiereich
Eiweißreich (1,2 – 1,5g Eiweiß/kg/Körpergewicht pro Tag)
Kaliumarm
Individuell (nach Absprache mit dem Arzt)
Mäßig kaliumarm: 2000-2700mg/d
Phosphorarm
10-15mg/kg Körpergewicht pro Tag (je nachdem ob mit oder ohne Phosphatbinder)
Natriumdefiniert
max. 5g Kochsalz (2g Natrium pro Tag)
Begünstigt Hypertonie
Wassereinlagerungen
Cholesterinarm
Herz-Kreislauf-Störungen vermeiden
Calcium reich
1000mg – max 2000mg Ca/d
Calciumhaltige Phosphatbinder berücksichtigen
Flüssigkeit nach Restdiurese
Restdiurese + 500 – 800ml/Tag (nach Absprache mit dem Arzt)
Wassergehalt von Obst und Gemüse auf Trinkmenge anrechnen
Substitution: wasserlösliche Vitamine, Eisen und Calcium (nach Absprache mit dem Arzt)
durch Dialyse ausgeschwemmt
Alkohol und Nikotin meiden
Abwechslungsreich

Lebensmittelauswahl

Auswahl von Lebensmitteln mit günstigem Phosphor-Eiweiß-Quotienten

Gemüsesorten nach Kaliumgehalt

< 200-300mg Kalium/100g Gemüse	300-400mg Kalium/100g Gemüse	400-600mg Kalium/100g Gemüse
Aubergine, Tiefkühl-Blumenkohl, Bohnen, Brokkoli, Chicoree, Chinakohl, Eisbergsalat, Erbsen in Dosen, Lauchzwiebel, Gurke, Steckrübe, Kopfsalat; Okra, Paprika, Porree, Radicchio, Radieschen, Rhabarber, Rotkohl, Sauerampfer, Sauerkraut, Spargel, Tomate, weiße Rübe, Weißkohl, Wirsing, Zucchini, Zwiebel	Artischocke, Staudensellerie, Blumenkohl, Brennnessel, Endivie, Erbsen grün+ ZK, Fenchel, Knollensellerie, Kohlrabi, Kürbis, Mangold, Möhre, Petersilienwurzel, Portulak, Rucola, Schwarzwurzel, Zuckermais	Bambussprossen, Feldsalat, Gartenkresse, Grünkohl, Ingwer, Kartoffel, Knoblauch, Löwenzahn, Meerrettich, Pastinake, Rettich, Rote Bete, Rosenkohl, Spinat, Süßkartoffel, Tomatenmark, Topinambur, Wegerich,

Konservengemüse günstiger da Kalium schon gut herausgeschwemmt wurde aber sehr salzreich
Rosenkohl entblättern, dann garen -> kaliumärmer
Gegartes Gemüse kaliumärmer als rohes Gemüse

Obstsorten nach Kaliumgehalt

< 300mg K/100g Obst	300-400mg K/100g	> 400mg K/100g
Acerola Ananas Apfel, Birne Zitrusfrüchte, Feige, Granatapfel, Guave, Litschi, Mango, Papaya, Melone außer Honigmelone, Weintrauben, Mirabellen, Nektarine, Pfirsich, Aprikose, Quitte, Kaki, Sternfrucht, Oliven, Beerenobst, v.a. Heidelbeere und Sauerkirsche Dose	Banane, Honigmelone Kiwi Zwetschge Holunderbeere	Avocado Tamarind, Tamarillo, Trockenobst

Getreide nach Kaliumgehalt

Helle Mehle besser geeignet da hier der Ausmahlungsgrad höher ist
Vollkornbrot auch mal in Ordnung, aber nicht ausschließlich! Da viel Salz, Eiweiß und damit Phosphor und Kalium enthalten ist.

< 400mg/ 100g LM	> 400mg/ 100g LM
Stärkemehle, Buchweizengrütze, Graupen, Roggenmehl, Weizenmehl, Reis, Hirse, Maisgrieß	Amaranth, Quinoa, Haferflocken, Buchweizen

Allgemeine Hinweise um Kalium und Phosphor zu sparen

Tee besser als Kaffee
Vollkornbrot, wenn dann auf Sauerteigbasis à

geringerer Phytinsäuregehalt = weniger Kalium

Weiße Schokolade oder Fruchtschokolade in kleinen Mengen
Schmelzkäse meiden da hier viel zugesetztes Phosphat enthalten ist

Schmelzkäse mit Citrat (E331) besser (im Reformhaus erhältlich)

Schlagsahne besser als Kondensmilch (enthält zugesetztes Phosphat)
stark verarbeitete Lebensmittel meiden
Konservierungsmittel und zugesetzte Farbstoffe in Lebensmitteln meiden
folgende E -Nummern meiden: E 332, 338, 339, 340, 341, 343, 450 a, b, c

Gartechniken

Auslaugverluste für die Kaliumreduktion nutzen!
Garen in reichlich Wasser → so kann Kalium in Lebensmittel um 50-70% reduziert werden
Gartechniken mit vielen Röstprodukten und Auslaugverlusten nutzen

Geeignet	ungeeignet
Kochen Braten , Kurzbraten, Frittieren mit viel Röstprodukten → Auslaugverluste	Dämpfen dünsten Mikrowelle, Schnellkochtopf, Bratschlauch, Folie

Koch- und Küchentechnik

Kochsalzreduktion

Salz kann durch den Einsatz von frischen Kräuter und Gewürzen ausgeglichen werden.
Vorsicht bei Gewürzmischungen! Hier ist oft viel Salz enthalten.
Süß-Sauer abschmecken rundet die Speisen geschmacklich ab ohne den Einsatz von Salz.
Röstprodukte geben einen guten Geschmack.
Marinieren von Lebensmitteln, wie z.B. Fisch und Fleisch gibt einen guten Geschmack.
Soßen können mit dem Soßenlebkuchen gebunden und abgeschmeckt werden, so ist kein zusätzliches Salz nötig.
Keinen Kochsalzersatz verwenden da hier viel Kalium enthalten ist!
Natriumreduziert max. 3.000 mg (max. 6 g Kochsalz)

Schulungsinhalte für Patienten

Kochsalzreiche Lebensmittel erkennen und beurteilen
Kochsalzzugabe bei der Speisezubereitung begrenzen 1 – 2 g
verstärkter Einsatz von Kräutern und Gewürzen als Aromaträger
Geschmacksintensive Garmethode einsetzten

Gesalzene Lebensmittel erkennen

Gesalzene Fische,- Wurst und Fleischsorten, -Käse (Schmelz, Hart, Schnitt und Weichkäse)
Fisch,- Gemüse,- Fleischkonserven, Geräuchertes
Knabbereien, Fertigprodukte, Mineral- und Heilwässer mit hohem Natriumgehalt

Alternative natriumreduzierte/ frei Zubereitungen

Intensive Röstaromen, viele Gewürze, Kräuter, Marinaden um die Natriumreduktion schmackhaft

Kaliumreduktion

Kartoffeln

Kartoffeln dick schälen
Kartoffeln klein schneiden, damit eine größere Oberfläche da ist voraus das Kalium gelöst werden kann.
Kartoffeln in reichlich Wasser legen, evtl. Wasser austauschen (am besten über Nacht) um noch mehr Kalium zu lösen.
Kartoffeln in reichlich Wasser kochen, Kochwasser nach 8 min. wechseln.

Dann sollten allerdings reichlich Fett und Gewürze eingesetzt werden, da der Eigengeschmack verloren geht.

Pommes können blanchiert und 2 Mal frittiert werden.

Obst und Gemüse

Kaliumarme Sorten bevorzugen (siehe oben)
Bei Kompott verwendet man nur die Früchte, Flüssigkeit wird verworfen. Ist jedoch Flüssigkeit für die Zubereitung erforderlich kann man frisches Wasser mit Gewürzen (z.B. Nelke, Zimt, Kardamom aufsetzen und verwenden).
Früchte und Gemüse immer gut abspülen.
Sirup zum süßen oder abschmecken ist gut einsetzbar.
Kompottfrüchte anstelle von frischem Obst verwenden da hier das Kalium in der Flüssigkeit gelöst ist.
Bei tiefkühl- Obst + Gemüse das Auftauwasser nicht verwenden da hier wieder das Kalium gelöst ist.
Ansonsten können bei der Gemüse und Obst Zubereitung die Tipps von der Kartoffelzubereitung verwendet werden.

Kaliumpunkte

1 Kaliumpunkt = 75 mg Kalium

Phosphorreduktion

Statt Milch, besser Sahne-Wasser-Gemisch.
Phosphatarmer Milchersatz ist ein Gemisch aus Renapro mit Renamil, dieser ist in der Apotheke erhältlich.
Kein Tomatenmark verwenden, da dieses stark konzentriert ist.

Gebäckzubereitung

Keine Verwendung von Backpulver, Hirschhornsalz (enthält viel Natrium und Phosphat), Pottasche (viel Kalium)
Besser: Weinsteinbackpulver, Brausepulver 1 Päckchen Brausepulver statt 2 Päckchen Backpulver), Essig/ Zitronensaft und Natron (5g Natron und 5EL Säure)
Eigelb reduzieren
Vorsicht bei Lecithin haltigen Stärkungsmittel (z.B. in Kräuterschnaps)
Vorsicht bei einigen Schüssler Salzen (teilweise Phosphor und Kalium enthalten)
Phosphatpunkte

50 mg = 1 Punkt

Phosphatbinder
Einnahme nach Absprache mit dem Arzt
Einnahme von Phosphatbindern zum phosphathaltigen Essen
Kein Einsatz von Alufolie
- In Verbindung mit säurehaltigen Lebensmitteln geht Alu in den Körper über und lagert sich unter der Haut ab

Allgemeine Tipps zur Kost

Nicht zu salzig, scharf und süß abschmecken à steigert den Durst
Saucen, Suppen und Eintöpfe sind ungeeignet da diese viel Flüssigkeit enthalten.
Sauce sollten nicht mit Gemüse gebunden werden, lieber Stärkemehle zur Energieanreicherung nutzen
Anstelle von Rohkosten lieber gegarte Salate ohne Sud essen, da weniger Kalium enthalten ist.
Beim Braten und Schmoren als Zugussflüssigkeit Wasser anstelle von Gemüse- oder Fleischbrühe → viel Salz, Kalium und evtl. Phosphat enthalten.
Anstelle von Sauce ist Kräuterbutter gut möglich.